English
فارسی
English
Call Us : (+98) 031-37252900
Email: info@aminpharma.com
Facebook
Twitter
Google+
Dribble
Vimeo
Home
Product
Product List
medicines
Herbal Medicine
Nutritional supplements
contact us
about us
Export
about us
contact us
Team Member
Career Opportunities
Contract Manufacturing
SMF & GMP
News
Radio and television interview
Gallery
Initial complaint form
فرم اولیه طرح شکایات
نسبت گزارشگر با بیمار:
خودم
فرزند بیمار
همسر بیمار
پدر یا مادر بیمار
پزشک معالج
پرستار مرتبط
داروساز
سایر موارد
نام:
*
نام خانوادگی:
*
تخصص:
پزشک (عمومی/ تخصصی)
داروساز (عمومی/ متخصص)
دندانپزشک (عمومی/متخصص)
پرستار
ماما
سایر موارد
استان:
شهر
*
آدرس:
تلفن همراه:
*
تلفن ثابت:
*
ایمیل:
نام مرکز درمانی:
شماره تماس مرکز درمانی:
شرح شکایت (نحوه بسته بندی/عارضه داروئی):
*
ارسال مدارک (حداکثر 5 مگابایت):
ارسال مدارک (حداکثر 5 مگابایت):
ارسال مدارک (حداکثر 5 مگابایت):
Name
This field is for validation purposes and should be left unchanged.